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邻苯二甲醛( Orthophthalaldehyde，OPA) 由于其 刺激性气味小、消毒时间短的优点作为第二代内镜 清洗消毒剂近年来逐渐被广泛应用，现阶段日本邻 苯二甲醛的使用率为 45% ，美国为 41%〔1〕。但由于 其易致敏反应被禁用于膀胱镜消毒，且残留 OPA 会 对患者胃肠黏膜产生损害〔2〕，导致异丙醇休克反 应〔3〕。虽然现有的国内外内镜指南均强调了清洗 步骤对残留消毒剂的清除作用〔4〕，但对于实际内镜 的 OPA 残留量及有效清除方法暂无相关研究报道。 因此，本研究从多水平处理方案验证 OPA 经不同清 洗时间和方法后的残留量，以期为临床规范制定和 应用提供理论依据 材料与方法 1． 1 试验材料 高效液相色谱仪，1200 HPLC( Agilent technolo?gies 公司) ; 漩涡振荡器: SL － A256( Scientific Indus?tries 公司) ; 2，4 － 二硝基苯肼: 含量 99% ( 广州化学 · 2611 · Chinese Journal of Disinfection 2016; 33( 12)试剂厂) ; 乙腈: 色谱纯( MEＲK 公司) ; 邻苯二甲醛: 含量 99% ( SIGMA － ALDＲICH 公司) 。 本研究采用的内镜为 GIF － Q260J( Olympus 公 司) ，0． 55% CIDEX OPA 消毒液( 强生公司) ，一体 化内镜清洗消毒水槽 1 套( 深圳柯丽尔) ，自动喷淋 式内窥镜清洗消毒槽 1 套( 国家实用新型专利: ZL 2013 2 0185558． 2) ，内镜自动清洗消毒机 1 台( 强 生公司) 。 1． 2 试验方法 1． 2． 1 分组方法 试验分为 4 组: 第 1 组为空白对照组，直接使用过滤水清洗后采样; 第 2 组为单股水 流组，采用传统水龙头进行清洗; 第 3 组为喷淋式清 洗组，以流量水泵为依托，在清洗槽槽体各壁均安装 旋转喷淋头，清洗水可从喷淋头集中射出，均匀覆盖冲洗内镜所有外表面; 第 4 组为自动清洗消毒机组， 使用自动清洗消毒机进行清洗。除空白对照组内镜 不浸泡 OPA 外，实验组内镜均先浸泡 OPA 5 min。 每组各 12 条内镜，清洗时间分为 1、2、3、4 min 共 4 个水平。控制进水管压力，每组方法清洗水量均为 10 L /min。 1． 2． 2 采样方法 清洗后的内镜用高压气枪吹干， 将纯化水浸泡插入部外表面 5 min 后收集; 使用高 效液相色谱仪分析残留 OPA 浓度。分别作用 1、2、 3、4 min。 1． 2． 3 高效液相色谱法 色谱分析 C18色谱柱( 可 选用 Lunna － C18 柱，150mm × 4． 6mm，5 ( m) ，流动 相: 乙 腈: 水 = 50: 50 ( v /v ) ，柱 温: 25℃，流 速: 1 ml /min，检测波长: 220 nm，进样体积: 20 μl。 1． 3 统计方法 数据以 x珋± s 表示，采用 SPSS 13． 0 统计软件对 数据进行分析，用多因素析因设计方差分析对处理 方法和处理时间作统计分析，对同一组间不同水平 的 OPA 残留量采用 LSD 法进行比较，P ＜ 0． 05 表示 差异有统计学意义。 2 结果 应用析因设计资料方差分析不同清洗方法及处 理时间后 OPA 残留量间差异，均存在统计学差异， 需采用 LSD 进行多重比较。 2． 1 不同清洗方法 OPA 残留量的 LSD 多重比较 自动清洗消毒机组 OPA 残留量最低，与空白对 照组间无统计学差异，清除效果最佳。单股水流组 的 OPA 残留量最高，与各组间均存在显著性差异。 喷淋式清洗组与自动清洗消毒机组间戊二醛残留量 虽无统计学差异，但均值比较喷淋式清洗组较自动 清洗消毒机组和空白对照组均高( 表 1) 。 表 1 不同清洗方法对内镜外表面 OPA 残留量影响的比较 处理方法 ( I) 处理方法 ( J) MD ( I － J) SE P 95% 置信区间 下限 上限 空白对照 单股水流 -0． 597* 0． 085 0． 000 -0． 770 -0． 423 喷淋 -0． 265* 0． 085 0． 004 -0． 438 -0． 092 自动洗消机 -0． 127 0． 085 0．144 -0． 301 0． 046 单股水流 空白对照 0． 597* 0． 085 0． 000 0． 423 0． 770 喷淋 0． 332* 0． 085 0． 000 0． 159 0． 505 自动洗消机 0． 469* 0． 085 0． 000 0． 296 0． 643 喷淋 空白对照 0． 265* 0． 085 0． 004 0． 092 0． 438 单股水流 -0． 332* 0． 085 0． 000 -0． 505 -0． 159 自动洗消机 0． 137 0． 085 0． 116 -0． 036 0． 311 自动洗消机 空白对照 0． 127 0． 085 0． 144 -0． 046 0． 301 单股水流 -0． 469* 0． 085 0． 000 -0． 643 -0． 296 喷淋 -0． 137 0． 085 0． 116 -0． 311 0． 036 注: 基于观测到的均值。* : 均值差值在 0． 05 级别上较显著。 2． 2 不同清洗时间 OPA 残留量的 LSD 多重比较 清洗时间为 1 min 时，OPA 的残留量与其他时 间点具有显著性差异，2 min 与 3 min、4 min 时间组 间无显著性差异。处理时间达 2 min 后对 OPA 的 残留量清除效果无变化( 表 2) 。 表 2 不同清洗时间对内镜外表面 OPA 残留量影响的比较 处理 时间( min) ( I) 处理 时间( min) ( J) MD ( I － J) SE P 95% 置信区间 下限 上限 1 2 0． 300* 0． 085 0． 001 0． 126 0． 473 3 0． 306* 0． 085 0． 001 0． 133 0． 479 4 0． 258* 0． 085 0． 005 0． 085 0． 431 2 1 － 0． 300* 0． 085 0． 001 － 0． 473 － 0． 126 3 0． 006 0． 085 0． 941 － 0． 167 0． 180 4 － 0． 042 0． 085 0． 628 － 0． 215 0． 132 3 1 － 0． 306* 0． 0850． 001 － 0． 479 － 0． 133 2 － 0． 006 0． 085 0． 941 － 0． 180 0． 167 4 － 0． 048 0． 085 0． 576 － 0． 221 0． 125 4 1 － 0． 258* 0． 085 0． 005 － 0．431 － 0． 085 2 0． 042 0． 085 0． 628 － 0． 132 0． 215 3 0． 048 0． 085 0． 576 － 0． 125 0． 221 注: 基于观测到的均值。* : 均值差值在 0． 05 级别上较显著。 3 讨论 我国现有的内镜机构多使用自动灌流器( 或压 力水枪) 对内镜管腔进行冲洗，以其产生的液体冲 刷力达到漂洗效果。但是内镜外表面的冲洗仍多使 用传统的水龙头冲洗方法，该方法存在水流分布不 均匀与压力限制问题，易导致消毒液在内镜外表面 残留量高。改进内镜清洗方法，减少 OPA 残留量是 临床工作中引起关注的问题。本研究结果显示，自 动清洗消毒机组 OPA 残留量最低，喷淋式清洗槽次 之，单股水流最高，说明喷淋式清洗槽和自动清洗消 毒机可更有效的清除 OPA 残留，原因可能与两者均 采用全方位压力喷洒原理进行冲洗，其冲刷力和水 流的均匀分布对 OPA 清除更为有效。其中喷淋式 清洗槽由于成本远低于自动清洗消毒机，符合我国 临床实际需求，值得推广应用。 · 3611 · 中国消毒学杂志 2016 年第 33 卷第 12 期合理设置清洗时间，提高清洗效率内镜表面残留 OPA 与清洗流程时长呈负相关。本研究结果显示，当 清洗时间达 2 min( 量 = 20 L) 时，OPA 残留量趋于 稳定。可能与 NormanMiner 等〔5〕报道的 OPA 能被内 镜管腔自身的聚合材料吸收而持续存在有关。因此， 临床实践进行内镜清洗时，并非清洗时间越长对 OPA 的清除效果越好。参考本研究结果，合理设置内镜清 洗步骤时间，既可有效去除 OPA 在内镜表面的残留， 又可提高清洗效率，从而提高内镜周转率。 和传统消毒剂戊二醛相比，OPA 使用浓度有所 降低，但直接接触仍会引起眼睛、皮肤和粘膜的损 伤〔 6〕。我国现有清洗消毒规范对内镜等器械消毒剂残留量及清洗环节均未有明确规定〔 7〕，因此使用 内镜机构对消毒剂相关化学性胃肠炎、过敏反应等 亦缺乏重视。本研究结果证实，不充分的清洗会导 致 OPA 残留量升高，因而规范内镜清洗环节流程、 制定相关标准及规范是提高清洗消毒效果，保障患 者安全的重要保障。 入口近，细菌相对容易进入体内，感染发生率高。导 管动脉端为侧孔开口，应用过程中常因血流不畅致 血栓发生率高〔4〕，处理血栓过程亦又增加了感染机 会。血液透析患者一般每周需进行 2 ～ 3 次，每 2 次 透析至少间隔 24 h 以上，期间留置中心静脉导管可 能被细菌污染，而普通的消毒液在消毒完成后并无 持久的抑菌效果，以致增加感染。置管部位和留置 时间是影响导管感染的主要因素，股静脉置管较颈 部更容易感染。导管感染率也随留置时间延长而呈 直线性上升〔5〕。 葡萄糖酸氯己定是氯己定的葡萄糖酸盐，属于 阳离子表面活性剂和常用皮肤黏膜消毒剂，主要是 破坏细菌胞膜上的渗透屏障，低浓度可导致细菌部 分胞浆渗漏，高浓度则可致胞浆凝聚变性，从而达到 杀灭细菌的作用〔6〕。乙醇不仅能促进葡萄糖酸氯 己定杀菌作用，起到协同增效作用，能快速杀灭细菌 繁殖体及分枝杆菌、真菌孢子、亲脂病毒，并具有速 效、速干的特点，还具有持续抑菌的效果〔7〕。 大量研究表明，股静脉留置导管的感染发生率高 于颈内静脉〔8〕。本研究结果显示，使用葡萄糖酸氯己 定醇进行消毒，股静脉组与颈内静脉组患者感染率并无显著统计学意义，而使用碘伏消毒液的两组患者的 感染发生率则有显著统计学意义。此现象可能是由于 葡萄糖酸氯己定醇更有利于局部保持持久抑菌有关。 有文献报道，随着置管时间的延长，感染的发生 率也随之升高9〕，本研究结果也支持这种观点。但 置管时间大于 2 周时，实验组的感染发生率明显低 于对照组，提示葡萄糖酸氯己定醇能有效降低血液 透析患者因长时间留置中心静脉导管所导致的导管 相关感染的发生。因此，葡萄糖酸氯己定醇与碘伏 比较，用于中心静脉血管留置消毒效果更确切，且具 有良好的长效抑菌能力，能有效降低血液透析患者 中心静脉导管感染的发生率，值得临床推广和应用。